Custom Search

Thursday, May 21, 2009

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA KLIEN MENINGITIS

Intervensi Keperawatan pada klien dengan meningitis
Diagnosa Keperawatan 1
Ketidakefektifan perfusi serebral berhubungan dengan pembengkakan jaringan serebral, gangguan aliran darah sekunder terhadap perdarahan, hematoma, odema, trombus, embolus atau spasme

Definisi
Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat seluler
a. Karateristik :
Subyektif :
- Nyeri kepala
- Pusing
- Kehilangan memori
- Bingung
- Kelelahan
- Kehilangan visual
- Kehilangan sensasi

Obyektif :
- Bingung / disorientasi
- Penurunan kesadaran
- Perubahan status mental
- Gelisah
- Perubahan motorik
- Dekortikasi
- Deserebrasi
- Kejang
- Dilatasi pupil
- Edema papil

b. Intervensi Kepererawatan / NIC :
1) Peningkatan Perfusi Serebral : Peningkatan keadekuatan perfusi dan pembatasan dari komplikasi untuk pasien yang mengalami atau beresiko untuk terjadi ketidakadekuatan perfusi serebral
2) Pemantauan Tekanan Intra Kranial : Pengukuran dan interpretasi data pasien untuk mengatur tekanan intrakranial
3) Pemantauan Neurologis : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah atau mengurangi komplikasi neurologis
4) Terapi oksigen
5) Penatalaksanaan Sensasi Perifer : Pencegahan atau pengurangan cedera atau ketidaknyamanan pada pasien dengan perubahan sensasi

c. Aktifitas Keperawatan
1) Peningkatan perfusi serebral
- Konsultasi dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik
- Buat kondisi hipertensi dengan penambahan volume atau inotropik atau agen vasokontriksi atau yang direkomendasikan untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral
- Pemberian obat vasoaktif untuk mempertahankan hemodinamik
- Pemberian agen untuk meningkatkan volume intravaskuler (koloid, kristaloid)
- Monitor protrombin time dan partial tromboplastin time bila menggunakan hetastarch
- Berikan agen reologik (manitol dosis rendah, dekstran)
- Pertahankan level hematokrit sekitar 33 % untuk terapi hipervolemi hemodilusi
- Pertahankan level glukosa darah dalam kondisi normal
- Konsul dengan dokter untuk menentukan tingginya kepala dari tempat tidur 15 atau 30 derajat dan observasi respon pasien
- Cegah fleksi leher atau fleksi lutut yang berlebihan
- Pertahankan PCO2 sekitar 25 mmHg atau lebih
- Berikan dan monitor efek osmotik, diuretik dan kortikosteroid
- Berikan obat nyeri
- Monitor status neurologi
- Hitung dan monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor tekanan intra kranial pada saat melakukan tindakan perawatan
- Monitor status respirasi : kecepatan, irama, dan kedalaman pernafasan serta kadar PO2 dan PCO2, pH dan bikarbonat
- Dengarkan suara paru adanya krekless atau suara nafas tambahan lain
- Monitor tanda adanya kelebihan cairan (ronchi, JVD, edema, peningkatan sekresi paru)
- Monitor perfusi oksigen ke jaringan (SaO2, Hb)
- Monitor laboratorium perubahan oksigenasi atau keseimbangan asam basa
- Observasi intake out put

2) Monitor tekanan intra cranial
- Berikan informasi kepada keluarga
- Dapatkan sample cairan serebrospinal
- Catat perubahan respon pasien
- Monitor tekanan intrakranial dan respon neurologi pada saat tindakan keperawatan
- Monitor intake dan out put
- Batasi pasien jika diperlukan
- Monitor suhu
- Cek adanya kaku kuduk
- Berikan antibiotik
- Posisikan pasien dengan elevasi kepala 30 – 45 derajat dengan posisi leher netral
- Minimalkan stimulasi lingkungan
- Pada saat melakukan tindakan keperawatan cegah peningkatan tekanan intrakranial

3) Pemantauan neurologis
- Monitor ukuran, bentuk pupil dan kesimetrisannya serta reaksi terhadap cahaya
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor tingkat orientasi
- Monitor GCS
- Monitor memori jangka pendek, perhatian, afek, perasaan dan tingkah laku
- Monitor tanda vital
- Monitor status pernafasan : analisa gas darah, pulse oksimetri, kedalaman nafas, pola dan kecepatan pernafasan
- Monitor refleks kornea
- Monitor batuk dan reflek muntah
- Monitor tonus otot dan gerakan otot, gaya berjalan, proprioseptik
- Monitor kekuatan genggaman
- Monitor adanya tremor
- Monitor kesimetrisan wajah
- Monitor lidah yang menonjol keluar
- Monitor adanya gangguan visual : diplopia, nistagmus, pandangan kabur
- Catat keluhan nyeri kepala
- Monitor karakteristik bicara : afasia
- Monitor respon terhadap stimulus : verbal, taktil
- Monitor adanya parestesia, mati rasa
- Monitor sensasi bau
- Monitor respon babinski
- Cegah aktifitas yang meningkatkan tekanan intrakranial

4) Terapi oksigen
- Siapkan peralatan oksigen
- Berikan tambahan oksigen
- Monitor aliran oksigen
- Instruksikan kepada pasien tentang pentingnya terapi oksigen
- Cek oksigen secara periodic
- Monitor efektifitas terapi oksigen
-
Diagnosa Keperawatan 2
Nyeri akut yang berhubungan denganagen pencedera biologis, proses inflamasi, toksin dalam sirkulasi.
Defenisi :pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan ( international association for the study of pain); awitan yang tiba – tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan
Batasan Karakteristik :
Data subjektif
- Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat nyeri

Data Objektif
- Gerakan menghindari nyeri
- Posisi menghindari nyeri
- Perubahan autonomic dari tonus otot
- Respon – respon otonomik misalnya diaphoresis tekanan darah, pernafasan, perubahan nadi, dilatasi pupil
- Perubahan nafsu makan
- Prilaku distraksi
- Prilaku ekspresif
- Wajah topeng ( gerimisan )
- Prilaku menjaga atau melindungi
- Focus menyempit
- Bukti yang dapat diamati
- Berfokus pada diri sendiri

Intervensi Kepererawatan / NIC :
a. Administrasi analgesic
b. Manajemen nyeri
c. Manajemen sedasi

Aktivitas keperawatan
a. Administrasi analgesic :
· Kaji lokasi nyeri, kualitas, karakteristik dan skala nyeri sebelum pemberian obat
· Cek order dokter tentang pemberian obat
· Kaji riwayat alergi obat
· Evaluasi kemampuan pasien pada rute dandosis pemberian obat
· Pilih analgesic atau kombinasi dan bila perlu lebih dari satu sesuai order
· Catat pemberian narkotika sesuai dengan protokol
· Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
· Berikan kenyamanan pada pasien dan relaksasi
· Berikan analgesic tepat pada waktunya untuk mencegah kelemahan dan hilangnya efek analgesic terutama pada nyeri berat.
· Jelaskan tentang keefektifa analgesic.
· Pertimbangkan pemberian infuse dan bolus opioid untuk mempertahan level serum
· Evaluasi efektivitas analgesic pada saat pemberian terutama pada dosis awal, observasi tanda dan gejala yang tidak diinginkan seperti depresi respirasi, mual, muntah mulut kering dan konstipasi
· Dokumentasikan respon analgesic dan efek sampingnya
· Implementasikan tindakan untuk menurunkan efek samping analgesic
· Kolaborasikan dengan dokter jika obat, dosis rute pemberian
· Ajarkan tentang penggunaan analgesic, strategi untuk mengurangi efek samping dan cara – cara mengekspresikan nyeri.

Aktivitas keperawatan
b. Manajemen nyeri
· Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi karakteristik, durasi, frekwensi, kualitas, intensitas dan faktor pencetus
· Observasi aspek non verbal akibat ketidak nyamanan khususnya akibat ketidakmampuan komunikasi
· Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasiennya dan responnya terhadap nyeri
· Kaji faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri
· Kaji pengetahuan pasien dan kepercayaan pasien tentang nyeri
· Pertimbangkan pengaruh kebiasaan pada respon nyeri
· Kaji respon nyeri yang mempengaruhi pada kualitas hidup ( tidur, rasa,aktivitas, kognisi,perasaan )
· Kaji factor – factor yang dapat meringankan dan memperberat nyeri
· Evaluasi pengalaman nyeri yang lalu .
· Evaluasi tindakan efektif apa yang dilakukan pada saat nyeri
· Bantu pasien dan keluarga untuk mendapatkan support
· Kaji factor pencetus yang meringankan atau menambah berat rasa nyeri
· Lakukan pengkajian tentang hal – hal yang membuat pasien nyaman dan lakukan monitoring.
· Berikan informasi tentang nyeri meliputi, penyebab,lama dan antisipasi ketidak nyamanan selama prosedur
· Kontrol factor lingkungan yang mempengaruhi ketidak nyamanan
· Kurangi factor presipitasi yang bisa meningkatkan nyeri missal ketakutan dan kelelahan.
· Pertimbangkan tindakan yang dilakukan meringankan nyeri sesuai dengan sumber nyeri
· Ajarkan kegunaan teknik non farmakologi seperti hipnotik, teknik relaksasi.

Aktivitas keperawatan
c. Manajemen sedasi :
· Reviw riwayat kesehatan pasien dan hasil tes diagnostic jika pada pasien ditemukan riwayat pemberian sedatif
· Tanyakan pada klien dan keluarga tentang riwayat pemberian sedatif
· Kaji adanya pemberian obat yang lain dan kontra indikasi pemberian sedatif
· Jelaskan pada klien dan keluarga tentang efek pemberian sedatif
· Berikan inform concet
· Evaluasi tingkat kesadaran klien dan cegah / hindari reflek sebelum pembrian sedative
· Pertahankan vital sign, saturasi oksigen, dalam batas normal
· Siapkan alat-alat resusitasi emergency terutama O2 100 %, obat-obat emergency dan depribilator
· Berikan IV line







Diagnosa Keperawatan 3
Hipertermia berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus
Definisi: Keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkat di atas rentang normalnya.
Batasan Karakteristik :
Data Subjektif :
- Mual
Data objektif
- Kulit memerah
- Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal
- Frekwensi nafas meningkat
- Kejang/ konvulsi
- Kulit hangat bila disentuh
- Takikardi

Intervensi Keperawatan :
a. Perawatan Fever
b. Temperatur regulation
c. Monitoring Vital Sign

Aktivitas keperawatan :
a. Perawatan Fever
- Monitor temperature tiap waktu sesuai indikasi
- Monitor insisibe water los
- Monitor warna kulit dan temperature
- Monitor tekanan darah, nadi, respirasi, sesuai indikasi
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor WBC, hemoglobin, dan nilai hematokrit
- Monitor intake dan output
- Monitor abnormalitas eletrolit
- Monitor keseimbangan asam basa
- Berikan antipiretik sesuai indikasi
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
- Berikan tepid spong bed
- Tingkatkan pemberian cairan peroral
- Berikan cairan IV sesuai indikasi
- Tingkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas angin.
- Berikan oksigen sesuai indikasi

Aktivitas keperawatan:
b. Temperatur regulation
- Monitor suhu minimal setiap 2 jam sesuai indikasi
- Gunakan alat untuk memonitor suhu secara kontinyu
- Monitor tekanan dara, nadi, pernafasan
- Monitor warna kulit dan temperature
- Monitor tanda dan gejala hipertermia
- Berikan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
- Berikan pengobatan yang diindikasikan untuk mencegah
- Berikan pengobatan antipiretik.
- Gunakan matras dingin dan tepid bath untuk merobah temperature

Aktivitas keperawatan :
c. Monitoring Vital Sign
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan
- Monitor tekanan darah sebelum dan sesudah perubahan posisi.
- Monitor tekanan darah setelah pasien diberikan pengobatan
- Aukultasi tekanan darah dikedua lengan dan bandingkan
- Monitor tekanan darah nadi dan respirasi sebelum, selama dan sesudah aktivitas
- Monitor tanda gejala hipertermia
- Monitor karakteristik dan kualitas nadi
- Ukur nadi apical dan radial bersamaan dan catat adanya perbedaan
- Monitor respirasi rate dan ritme
- Monitor pulse oksimetri
- Monitor ketidak abnormalan pola nafas
- Monitor warna kulit temperature dan kelembaban
- Monitor sianosis sentral dan perifer
- Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan pada vital sign
- Cek secara periodic instrumentyang digunakan untuk mengambil data pasien.

Diagnosa Keperawatan 4
Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perubahan dalam status kesehatan
Defenisi : suatu keresahan perasaan ketidaknyamanan yang tidak mudah atau yang disertai respon otonomis sumbernya sering tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu, perasaan kwatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Ini merupakan tanda bahaya yang memperingatkan tanda bahaya yang akan terjadi yang memampukan individu untuk membuat pengukuran untuk mengatasi ancaman.

Karakteristik :
- Gelisah
- Insomnia
- Kontak mata yang buruk
- Afektif : cemas ketakutan, menderita, distress, perasaan tidak adekuat, berfokus pada diri sendiri, irritabilitas
- Khawatir
- Fisiologis : imsomnia,gemetar, tremor, suara bergetar
- Parasimpatis: nyeri abdomen, penurunan tekanan darahPenurunan nadi, diare, pingsan, kelelahan, frekwensi berkemih, gangguan tidur , mual
- Simpatis : anoreksia, mulut kering, muka merah, berkeringat, tekanan darah meningkat, nadi meningkat, pernafasan meningkat, reflek meningkat.
- Kognitif : konvulsi, sulit berkonsentrasi, kemampuan belajar menurun, mudah lupa, khawatir.

Intervensi keperawatan
a. Reduksi Ansietas
Aktivitas keperawatan :
a. Reduksi Ansietas :
- Lakukan pendekatan dengan tenang
- Jelaskan semua prosedur dan kondisi klien
- Pahami tentang stuasi pasien yang sangat membuat stress
- Dampingi klien untukmemberikan rasa tenang dan menurunkan ketakutan
- Kaji adanya peningkatan ansietas
- Berikan obat penenang sesuai order

DAFTAR PUSTAKA

Dochterman,(2000) Nursing Interventions Classification (NIC),USA : Mosby
Doenges,(2000)Rencana Asuhan Keperwatan Pedoman untuk perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Jakarta: EGC
Wilkinson, (2006) Buku Saku Diagnose Keperawatan Dengan Intervensi NIC Dan Kriteria Hasil NOC,Jakarta: EGC.

No comments:

Post a Comment

Post a Comment