ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DAN BAYI PADA MASA INTRA NATAL PROSES PERSALINAN

Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir. Berbagai perubahan terjadi pada sistem reproduksi wanita dalam hitungan hari dan minggu sebelum persalinan dimulai.

ADAPTASI TERHADAP PERSALINAN
Ibu dan janin harus beradaptasi secara anatomis dan fisiologis selama proses persalinan. Pengkajian ibu dan janin yang akurat membutuhkan pengetahuan tentang adaptasi yang diharapkan terjadi

ADAPTASI JANIN :
•Denyut jantung janin
Pemantauan djj memberi informasi yang dapat dipercaya dan dapat digunakan untuk memprediksi keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi,djj rata-rata pada aterm adalah 140 denyut / menit,batas normalnya adalah 110 sampai 160 denyut / menit.Pada kehamilan yang lebih muda djj lebih tinggi dengan nilai rata-rata 160 denyut / menit
•Sirkulasi darah janin
Sirkulasi darah janin dapat dipengaruhi oleh banyak faktor,diantaranya adalah posisi ibu,kontraksi uterus,tekanan darah dan aliran darah tali pusat,kebanyakan apabila janin yang sehat mampu mengompensasi stres ini,biasanya aliran darah tali pusat tidak terganggu oleh kontraksi uterus atau posisi janin
•Pernafasan dan gerakan janin
Pada waktu persalinan pervaginam 7 sampai 42 ml air ketuban diperas keluar dari paru-paru, tekanan oksigen janin menurun, tekanan karbondioksida arteri meningkat,gerakan janin masih sama seperti masa kehamilan tetapi akan menurun setelah ketuban pecah.

ADAPTASI IBU :
•Perubahan kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardiovaskuler wanita selama proses persalinan,pada setiap kontraksi 400 ml darah akan dikeluarkan dari uterus dan masuk ke sistem vaskuler ibu,hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10% sampai 15% pada tahap pertama persalinan dan sekitar 30% sampai 50% pada tahap kedua persalinan,untuk mengantisipasi perubahan tekanan darah,ada beberpa faktor yang mengubah tekanan darah ibu.Aliran darah yang menurun pada arteri uterus akibat kontraksi dialirkan kembali ke pembuluh darah perifer,timbul tahana perifer,tekanan darah meningkat dan frekwensi denyut nadi menurun.Pada persalinan tahap pertama,kontraksi uterus meningkatkan tekanan sistolik 10 mmHg sedangkan pada tahap kedua sekitar 30 mmHg dan tekanan diastolik sampai 25 mmHg.

•Perubahan pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat dari peningkatan frekuensi pernafasan,pada tahap kedua persalinan jika ibu tidak diberi obat-obatan maka ia akan memakai oksigen hampir dua kali lipat
•Perubahan pada ginjal
Pada trimester kedua kandung kemih menjadi organ abdomen,apabila terisi,kandung kemih akan teraba diatas simpisis pubis.Selama persalinan wanita dapat mengalami kesulitan berkemih secara spontan akibat berbagai alasan : edema jaringan akibat tekanan bagian presentasi,perasaan tidak nyaman dan rasa malu
•Perubahan integumen
Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daerah introitus vagina,meskipun daerah itu dapat meregang namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina sekalipun tidak dilakukan episiotomi atau tidak terjadi laserasi
•Perubahan muskuloskeletal
Sistem ini mengalami stres selama persalinan,nyeri punggung dan nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm,proses persalinan itu sendiri dan gerakan meluruskan jari-jari kaki dapat menimbulkan kram tungkai
•Perubahan neurologi
Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stres dan rasa tidak nyaman selama persalinan,perubahan sensoris terjadi saat memasuki tahap persalinan pertama dan masuk ke tahap berikutnya
•Perubahan pencernaan
Persalinan mempengaruhi sistem saluran cerna ,bibir dan mulut menjadi kering akibat bernafas lewat mulut ,dehidrasi dan sebagai respons emosi terhadap persalinan.selama persalinan motilitas dan absorpsi saluran cerna menurun dan pada waktu pengosongan lambung menjadi lambat,seringkali ada rasa mual dan memuntahkan makanan yang belum dicerna,mual dan sendawa juga terjadi sebagai respons refleks terhadap dilatasi serviks lengkap.
•Perubahan endokrin
Sistem endokrin aktif selama persalinan,awal persalinan dapat diakibatkan penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar estrogen,prostaglandin dan oksitosin,metabolisme meningkat dan kadar glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEMAJUAN PERSALINAN DAN KELAHIRAN
•Usia Ibu
•Berat badan ibu
•Jarak kelahiran
•Berat bayi dan usia gestasi
•Posisi fetus
•Kondisi selaput ketuban
•Tempat menempelnya plasenta
•Faktor psikologi

KEKUATAN PERSALINAN
•Passage
•Passenger
•Power
•Psikologi

PASSAGE : PANGGUL
*Tulang panggul terdiri dari sepasang tulang innominata ( ilium,iskium,pubis ),sakrum dan koksigis
* Bidang panggul : pap,bidang tengah panggul dan pintu bawah panggul

PASSENGER : FETUS
•Berat janin,tapsiran berat janin TFU(cm)-12 x 155
•Letak,presentasi,posisi
Letak yaitu hubungan sumbu panjang ibu dengan sumbu panjang janin,dimana janinnya bisa melintang atau memanjang
Presentasi yaitu bagian terendah janin yang berada di pap; kepala,bokong.bahu,muka
Posisi yaitu hubungan presentasi dengan kanan kiri ibu
•Station yaitu turunnya bagian terendah janin di pap
•Sinclitismus dan asynclitismus
•Moulage

POWER : KONTRAKSI UTERUS
•Teori mulainya persalinan
•Kontraksi uterus,karakteristik,durasi,intensitas,frekuensi
•Perubahan uterus selama persalinan,perkembangan semen,pembukaan dan penipisan serviks
PSIKOLOGIS
Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:
•Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan
•Persalinan sebagai ancaman pada self-image
•Medikasi persalinan
•Nyeri persalinan dan kelahiran

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Beberapa definisi
•Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar
•Partus immaturus adalah partus kurang 28 minggu lebih 20 minggu dengan berat janin antara 500-1000 gram
•Partus prematurus adalah suatu partus dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum a term ( cukup bulan ) dengan berat antara 1000-2500 gram atau tua kehamilan antara 28-36 minggu
•Partus postmaturus atau serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang ditentukan
•Partus biasa atau partus fisiologis adalah partus bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
•Partus pathologis atau partus abnormal adalah bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam atau ekstraksi vacum,dekapitasi,embriotomi.

Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan keluarganya. Pada kebanyakan wanita, persalinan dimulai saat terjadinya kontraksi uterus pertama dan dilanjutkan dengan kerja keras selama jam-jam dilatasi dan melahirkan,perawatan ditujukan untuk mendukung wanita dan keluarganya dalam melalui proses persalinan

Berlangsungnya persalinan normal
Persalinan dibagi menjadi 4 kala :
KALA I disebut juga kala pembukaan,dimulai dari mulai adanya his yang progresif,teratur yang meningkat kekuatan ,frekwensi dan durasi,ibu mengeluarkan dicapai hasil yang optimal bagi semua yang terlibat.
Persalinan dibagi dalam 4 kala lendir bercampur darah.Kala I ini dibagi 2 fase :
•Fase laten berlangsung selama 8 jam,pembukaan sangat lambat sampai pembukaan servix 3 cm
•Fase aktif;fase ini dibagi 3 fase lagi:
Fase akselerasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm jadi 4 cm
Fase dilatasi maksimal,dalam waktu 2 jam pembukaan 4 cm menjadi 9 cm
Fase deselarasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida,pada multigravida fase laten,fase aktif fase deselerasi lebih pendek

KALA II disebut juga kala pengeluaran, dimana pada tahap ini janin dikeluarkan, tahapI ini dimulai dari dilatasi serviks lengkap(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi

Tanda obyektif yang pasti tahap kedua persalinan dimulai adalah melalui pemeriksaan dalam.Ada tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua dimulai adalah sebagai berikut :
1.Muncul keringat tiba-tiba diatas bibir
2.Adanya muntah
3.Aliran darah ( show ) meningkat
4.Ekstremitas bergetar
5.Semakin gelisah
6.Usaha ingin mengedan
Tanda-tanda ini seringkali muncul pada saat serviks berdilatasi lengkap
Pemantauan yang kontinyu pada tahap kedua dan mekanisme persalinan,respons fisiologis dan respons emosi ibu serta respons janin terhadap stres.

UPAYA MENGEDAN
Saat kepala janin mencapai dasar panggul,secara otomatis akan ada rasa ingin mengedan,usaha mengedan adalah respons refleks involunter terhadap tekanan bagian presentasi pada reseptor regangan otot panggul

MEKANISME PERSALINAN
Posisi untuk melahirkan dapat berupa posisi SIMS,posisi DORSAL,atau posisi LITOTOMI

Pada saat akan mulai persalinan,vulva dicuci kemudian memberi semangat untuk mengedan apabila ada his,DJJ dipantau setiap 15 menit ,pada saat serviks telah berdilatasi lengkap terjadilah penurunan kepala,kepala akan maju setiap ada his dan sedikit naik ke atas pada saat tidak ada his,penurunan berlangsung konstan dan pada akhir tahap kedua kepala akan mencapai dasar panggul,penonjolan perinium terjadi pada saat tahap penurunan yaitu pada saat bagian presentasi janin menekan perineum,kepala makin lama makin turun setiap kali mengedan,tetapi crowning baru terjadi jika bagian terlebar kepala ( diameter biparietal )meregang vulva sesaat sebelum melahirkan.Sesaat sebelum melahirkan perineum sangat teregang,apabila perlu dilakukan episiotomi inilah saatnya untuk melakukan supaya kerusakan jaringan lunak minimal,kepala dilahirkan melalui ekstensi dan setelah lahir akan kembali ke posisi semula,bahu berotasi di dalam sehingga berada pada diameter antero posterior pangguk,terlihat rotasi eksternal kepala.

Kelahiran Kepala
Pertama-tama muncul verteks,diikuti dahi,muka,dagu dan leher,kecepatan kelahiran kepala harus dikendalikan karena kelahiran kepala yang mendadak dapat mengakibatkan robekan yang hebat sampai ke sfingter ani atau sampai ke rectum ibu, ada 3 usaha untuk mengendalikan kelahiran kepala :
1.Memberi tekanan ke arah rektum,menarik ke bawah untuk membantu fleksi kepala sewaktu kepala bagian belakang berada di bawah simfisis pubis
2.Memberi tekanan ke arah atas dari daerah koksigeus untuk meluruskan kepala sewaktu kelahiran sebenarnya berlangsung sehingga otot perineum terlindung
3.Membantu ibu untuk mengendalikan usaha mengedan dengan memimpinnya bernafas pendek dan cepat.

Tali pusat sering melilit leher,tetapi jarang sampai ketat sehingga menimbulkan hipoksia,tali pusat harus diregangkan,lendir dan darah pada saluran hidung dan mulut dapat menghambat bayi untuk bernafas,untuk itu bisa dipakai kasa untuk mengusap hidung dan mulut,kemudian pompa dimasukan ke dalam mulut dan orofaring
Kelahiran Bahu
Sebelum dapat dilahirkan bahu harus masuk ke dalam pintu atas panggul,rotasi internal bahu harus lebih dahulu disertai restitusi dan rotasi eksternal kepala,sehingga bahu sekarang ada dalam diameter anteroposterior pintu atas panggul,kepala ditarik ke bawah untuk melahirkan bahu anterior,kemudian bahu ditarik ke atas untuk melahirkan bahu posterior

Kelahiran Tubuh dan Ekstremitas
Ekspulsi dikendalikan sehingga dapat berlangsung perlahan-lahan,sewaktu fleksi lateral berlangsung tangan bawah menahan berat bayi untuk mencegah trauma perineum,sedikit rotasi tubuh kearah kanan atau kiri membantu kelahiran,setelah bayi lahir maka dinilai APGAR pada 1 menit pertama,kemudian tali pusat diklem dan dipotong dan dinilai APGAR pada 5 menit kedua

KALA III
Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir,tujuan penanganan kala III adalah pelepasan dan pengeluaran plasenta yang aman

Plasenta melekat pada lapisan desidua,setelah janin dilahirkan dengan adanya kontraksi uterus yang kuat,sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta akan lepas dari perlekatannya
Tanda-tanda plasenta sudah lepas :
1.Fundus yang berkontraksi kuat
2.Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat,sewaktu plasenta bergerak kebagian segmen bawah
3.Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus
4.Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus

Ada 3 cara untuk menentukan plasenta sudah lepas :
1.Strassman yaitu dengan cara tangan kanan meregangkan atau menarik tali pusat,tangan kiri mengetuk fundus uteri apabila plasenta belum lepas maka tali pusat akan bergetar
2.Kustner yaitu tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat ,tangan kiri menekan diatas simfisisbagian apabila tali pusat bertambah panjang berarti plasenta sudah lepas
3.Klein yaitu klien disuruh mengedan apabila tali pusat keluar dan tidak masuk lagi berarti plasenta sudah lepas

Ada 2 cara pelepasan plasenta yaitu :
1.Menurut Schultze yaitu pelepasan plasenta dari tengah atau sentral
2.Menurut Duncan yaitu pelepasan plasenta dari sisi plasenta atau marginal

Pada waktu mengeluarkan plasenta dilakukan dengan hati-hati,setelah bayi lahir selama 6 sampai 15 menit,bila plasenta telah lepas spontan maka dilihat bahwa uterus berkontraksi dan terdorong keatas,dengan tekana ringan pada fundus uteru plasenta akan mudah dilahirkan tanpa menyuruh mengedan.

Perasat crede dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar supaya plasenta lepas dari dinding uterus cara ini hanya dapat digunakan spabila terjadi perdarahan,setelah plasenta lahir harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih tertinggal dalam kavum uteri,apabila telah selesai maka selanjutnya dilakukan penjahitan luka perineum.

KALA IV
Kala IV atau kala observasi dimulai dari plasenta lahir sampai 2 jam,dengan cara ini diharapkan kejadian perdarahan post partum bisa dhindari.

Ada 7 pokok penting sebelum meninggalkan ibu post partum :
1.Kontraksi uterus harus baik.
2.Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan dalam alat genitalia lainnya
3.Plasenta atau selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
4.Kandung kemih harus kosong
5.Luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma
6.Bayi dalam keadaan baik
7.Ibu dalam keadaan baik,nadi dan tekanan darah baik,tidak ada keluhan sakit kepala atau enek.

PERSALINAN PATOLOGI
Distosia didefinisikan sebagai persalinan yang panjang,sulit atau abnormal yang timbul akibat berbagai kondisi yang berhubungan dengan lima faktor persalinan
1.Persalinan disfungsional akibat kontraksi uterus yang tidak efektif atau akibat upaya mengedan ibu
2.Perubahan struktur pelvis
3.Sebab-sebab pada janin melalui kelainan presentasi atau kelainan posisi,bayi besar dan jumlah janin
4.Posisi ibu selama persalinan dan melahirkan
5.Respons psikologis ibu terhadap persalinan yang berhubungan dengan pengalaman,persiapan,budaya serta sistem pendukung

PERSALINAN DISFUNGSONAL
Disfungsi kontraksi uterus lebih jauh dapat dijelaskan sebagai disfungsi kontraksi uterus primer dan sekunder atau disfungsi uterus hipertonik dimana kecemasan muncul ketika pertamakali mengalami kontraksi uterus yang nyeri,disfungsi uterus ini tidak akan mengalami pendataran atau dilatasi

Distosia Pelvis
Distosia pelvis dapat menyertai terjadinya kontraktur diameter pelvis yang mengurangi kapasitas tulang pelvis,termasuk pintu atas panggul,panggul tengah dan pintu bawah panggul

Kontraktur pintu atas panggul dapat ditegakkan bila konjugata vera kurang dari 11,5 cm.

Kontraktur panggul tengah merupakan penyebab umum terjadinya distosia pelvis,dapat ditegakkan bila diameter sagitalis posterieor panggul tengah kurang atau sama dengan 13,5 cm,penurunan janin tertahan karena kepala tidak dapat melakukan putaran paksi dalam.

Kontraktur pintu bawah panggul jarang terjadi

Sebab pada janin
Anomali :asites yang besar,hidrosefalus adalah kelainan janin yang dapat menyebabkan distosia,kelainan ini dapat mempengaruhi hubungan antomi janin dengan kapasitas pelvis maternal,sehingga janin janin gagal menuruni jalan lahir
Disproforsi Sefalopelvis atau disproforsi fetopelvis yang berhubungan dengan ukuran janin yang berlebihan.

Malposisi yang paling umum adalah posisi oksipitoposterior,biasanya persalinan menjadi lama pada kala II,ibu mengeluh nyeri punggung akibat tekanan pada sakrum
Malpresentasi Janin : presentasi bokong ,selama persaslinan penurunan kepala bisa melambat karena bokong tidak cukup baik berdilatasi seperti kepala janin.
Kehamilan multi janin adalah kehamilan kembar dua atau tiga

Posisi Ibu
Hubungan fungsional antara kontraksi uterus,janin dan panggul ibu berubah akibat perubahan posisi ibu,selain itu pengaturan posisi dapat memberi kauntungan atau kerugian mekanisme persalinan dengan mengubah efek gravitasi dan hubungan antara bagian-bagian tubuh yang penting bagi kemajuan persalinan

Respons Psikologis
Hormon yang dilepas sebagai respons terhadap stress dapat menyebabkan distosia,sumber stres berbeda pada setiap individu tetapi nyeri dan tidak adanya pendukung merupkan faktor yang mempengaruhi,tirah baring dan membatasi gerak akan menambah stres psikologis yang berpotensi menambah stres fisiologis,apabila rasa cemas berlebihan akan menghambat dilatasi serviks normal.


ADAPTASI BAYI BARU LAHIR TERHADAP KEHIDUPAN DI LUAR KANDUNGAN

Suhu tubuh
Setiap kali prosedur dilakukan,upayakan untuk mencegah dan mengurangi hilangnya panas pada bayi baru lahir,stres dingin akan mengganggu kesehatan bayi baru lahir,suhu axila harus diukur setiap jam sampai temperatur stabil,Pada jam ke 12 temperatur bayi harus stabil dan berada dalam rentang normal(termoregulasi),pada waktu bayi lahir segera keringkan dan dibungkus dengan selimut hangat,bayai dapat diletakkan diatas abdomen atau dada ibu,apabila tidak bersama ibu selama satu sampai dua jam setelah lahir,bayi dikeringkan di atas pemanas dengan tubuh telanjang sampai temperaturnya stabil
Menghangatkan Bayi yang mengalami Hipotermia
Menghangatkan bayi hipotermia dilakukan dengan hati-hati,menghangatkan atau mendinginkan bayi dengan cepat dapat menyebabkan bayi mengalami apnoe dan asidosisi,oleh karena itu proses penghangatan dipantau supaya berlangsung secara perlahan selama dujam sampai empat jam

Suplai oksigen yang adekuat
Mempertahankan jalan nafas yang paten merupakan tujuan utama selama proses kelahiran berlangsung.
Kondisi yang penting untuk mempertahankan suplai oksigen yang adekuat :
1.Jalan nafas bersih
2.Usaha bernafas
3.Sisten cardiopulmoner berfungsi
4.Dukungan panas

Mempertahankan bersihan jalan nafas
Pada umumnya bayi yang alhir cukup bulan dan lahir pervaginam tidak mengalami kesulitan untuk membersihkan jalan nafas,bayi dipertahankan dalam posisi berbaring miring,apabila ditemukan banyak lendir,bagian kaki dapat ditinggikan sedikit dan orofaring disedot dengan alt penghisap.

Nutrisi ( pemberian ASI )
Bayi dapat disusui segera setelah lahir atau sekurang-kurangnya dalam 4 jam setelah lahir dan pastikan refleks hisap dan menelan baik

PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU MASA INTRANATAL

ANAMNESA
•Selamat pagi,siang atau malam, bu?
•Perkenalkan nama saya Zr…..,nama ibu siapa? Nama suami ibu siapa?
•Berapa umur ibu? Pekerjaan dan alamat
•Apa yang ibu rasakan saat ini?
•Seberapa besar ibu merasakannya dan pada daerah mana yang ibu rasakan?
•Kapan gejala mulai timbul,berapa lama yang dirasakan ?
•Kehamilan yang keberapa dan pernah keguguran?
•Kehamilan sebelumnya ibu melahirkan dimana?(apabila ibu sudah pernah melahirkan)
•Apakah normal melahirkannya?
•Berat badan bayi ibu waktu lahir berapa?
•Apakah tadi sudah ada cairan yang keluar?
PEMERIKSAAN FISIK
1.Penampilan umum klien ( kesadaran,postur tubuh dan penampilan)
2.Tanda-tanda vital ( tekanan darah dan nadi monitor tiap 1 jam,pernafasan dan temperatur monitor tiap 4 jam )
3.TB dan BB saat ini dan sebelum hamil
4.Muka dan kepala ( rambut,mata,kloasma,gigi dan mulut )
5.Leher ( kelenjar tiroid dan JVP )
6.Dada ( jantung,paru dan payudara ),jantung inspeksi dan palpasi untuk mengetahui ketidaknormalandenyutan,auskultasi untuk mengetahui bunyi jantung.Paru inspeksi dada saat bernafas,bentuk dada,frekwensi pernafasan,perkusi bunyi nafas,auskultasi aliran dan suara nafas.Payudara inspeksi ukuran,bentuk,warna areola,penonjolan putting,palpasi untuk mengetahui adanya nyeri atau adanya benjolan
7.Abdomen ( observasi bising usus,Leopold dan DJJ )
•Inspeksi bentuk perut ada bekas operasi atau tidak,gerakan perut saat inspirasi dan ekspirasi,auskultasi dengar bising usus

•Palpasi dengan cara Leopold :
Leopold I : untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang ada di fundus

Leopold II: untuk menentukan di mana letak punggung janin dan menentukan DJJ
Leopold III: untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah sudah masuk PAP belum
Leopold IV: untuk menentukan sejauh mana bagian bawah janin masuk PAP
8.Ekstremitas ( edema.varices dan refleks patela )
9.Vulva dan vagina ( varices, edema, keluaran, bila keluaran darah segar jangan dilakukan periksa dalam )
Untuk PD sebelumnya lakukan Vulva hygiene ;
* Masukan jari telunjuk dan jari tengah ke vagina,rotasi tangan sehingga ibu jari berada di atas,tangan yang lain berada di fundus
* Nilai jalan lahir apakah ada kelainan atau tidak,jari dapat meraba serviks,kemudian menilai : Portio dan serviks apakah ada dilatasi atau belum,nilai selaput ketuban,presentasi,posisi,station,maulage,kondisi panggul
* Keluarkan jari dan jelaskan hasilnya kepada klien,keringkan perineum.
10. Moulage : Jika 0 = sutura tidak mendekat dapat lahir spontan
- 1 = sutura mendekat dapat lahir spontan
- 2 = sutura bertumpuk lahir tidak normal,dengan vacum
11. Pembukaan serviks : pembesaran osteum eksternum lengkap 10 cm, bibir portio pendek dan rata, SBR,serviks dan vagina satu saluran

PENGELOLAAN KALA I,II,III DAN IV

KALA I
Tahap pertama persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan diakhiri dengan dilatasi serviks:
•Awitan kontraksi uterus yang progresif,teratur yang meningkat kekuatan ,frekwensi dan durasinya
•Rabas vagina yang mengandung darah
•Rabas cairan pada vagina
Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada waktu pertama kali kontak,formulir penerimaan dapat memberi arahan untuk memperoleh informasi penting dari klien yang akan melahirkan:
1.Catatan prenatal untuk mengidentifikasi kebutuhan dan resiko individu,misalnya ibu yang berusia 14 dan 40 tahun memiliki kebutuhan yang spesifik yang berbeda dan usia mereka memberi risiko masalah yang berbeda pula,hubungan tinggi dan berat badan juga penting diketahui untuk mengidentifikasi risiko CPD,faktor lain adalah kesehatan umum,kondisi medis,status pernafasan dan riwayat pembedahan,riwayat obstetri dan kehamilan masa lalu dan saa ini,perdarahan pervaginam,hipertensi akibat kehamilan,anemia,DM dan penyakit infeksi lainnya
2.Wawancara keluhan atau alasan ibu datang,diminta untuk menjelaskan hal-hal sebagai berikut :
* Frekwensi dan lama kontraksi
* Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat adanya kontraksi
* Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi
* Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina
* Status membran amnion,misalnya semburan atau rembesan cairan
3.Faktor-faktor Psikososial, penampilan dan perilaku secara keseluruhan merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang diperlukan,faktor yang perlu dikaji adalah sebagai berikut :
* Interaksi verbal : dapatkah ibu meminta apa yang ibu perlukan,apakah ibu bebas berbicara kepada petugas atau hanya berespons terhadap pertanyaan
* Bahasa tubuh : apakah ibu santai atau tegang,sejauh mana tingkat kecemasannya
* Kemampuan persepsi : apakah ibu memahami apa yang petugas katakan,adakah hambatan dalam bahasa,apakah tingkat kecemasannya membutuhkan penjelasan
* Tingkat ketidaknyamanan : sejauh mana ibu mengekspresikan apa yang dialami,apakah mengeluh tentang ketidaknyamanan,apakah meminta suatu tindakan untuk mengurangi ketidaknyamanan
* Stres dalam persalinan : tingkat kekhawatiran pada proses persalinan sering diutarakan mengenai diri dan janinnya
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan awal menentukan waktu dimulainya persalinan sejati,hasil pemeriksaan merupakan dasar pengkajian kemajuan persalinan,pemeriksaan fisik awal mencakup pemeriksaan sistem umum,perasat Leopold,DJJ,kontraksi uterus,pemeriksaan vagina untuk mengetahui dilatasi dan penipisan serviks dan status membran amnion
Pengkajian pada kala I yang cermat memberi arahan pilihan dan tindakan keperawatan yang perlu diterapkan
Kala I dibagi dalam 2 fase :
1.Fase latent pembukaan 0-3 cm berlangsung 7-8 jam
2.Fase aktif :
* Akselerasi 3-4 cm berlangsung 2 jam
* Dilatasi maksimal 4-9 cm berlangsung 2 jam
* Deselerasi 9-10 cm berlangsung 2 jam
Selaput ketuban dapat pecah dengan spontan setiap saat selama proses persalinan,DJJ harus diobservasi setelah terjadi ketuban pecah
1.Warna : cairan amnion dalam kondisi normal berwarna seperti jerami dan dapat mengandung serpihan verniks kaseosa,cairan amnion yang berwarna kekuningan menunjukkan adanya hipoksia janin yang terjadi 36 jam atau lebih sebelum ketuban pecah,cairan amnion yang berwarna anggur minuman ( kemerahan ) dapat menunjukkan plasenta lepas dini,cairan amnion yang bercampur mekonium merupakan hal yang normal bagi presentasi sungsang,apabila pada presentasi kepala kemungkinan setelah bayi lahir mempunyai resiko gangguan pernafasan
2.Karakter : cairan amnion dalam keadaan normal mempunyai konsistensi seperti air dan baunya tidak menyengat,apabila baunya menyengat dan cairan menjadi kental perlu dicurigai adanya infeksi
3.Jumlah : dalam keadaan normal volume cairan amnion berkisar antara 500-1200 ml
Tanda masalah yang potensial
Pengkajian temuan berfungsi sebagi dasar evaluasi kemajuan yang dialami selama proses kala I persalinan,meskipun beberapa komplikasi persalinan telah diantisipasi tetapi komplikasi lain baru dapat dilihat pada waktu persalinan.
Masalah yang mungkin terjadi :
1.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan pada kala I
2.Perubahan eliminasi urine
3.Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi yang kuat
4.Defisit volume cairan yang berhubungan dengan kurangnya asupan cairan
5.Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan presentasi janin,status selaput ketuban,pemantauan janin
6.Koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tindakan yang akan dilakukan
Rencana Keperawatan :
1.Tingkatkan nutrisi dan hidrasi
2.Suppotr ibu untuk berkemih minimal tiap 2 jam.
3.Tingkatkan penggunaan tehnik pernafasan terfokus,tawarkan untuk pengurutan
4.Tingkatkan asupan cairan melalui oral ataupun IV
5.Dorong ambulasi dan perubahan posisi
6.Dorong pendukung untuk berpartisipasi dengan memberi kata-kata yang menghibur dan melakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri dan membuat rileks

Ambulasi dan Pengaturan Posisi
Ambulasi sedapat mungkin dianjurkan jika selaput ketuban masih utuh,jika bagian presentasi janin sudah masuk panggul ( engaged ) setelah ketuban ruptur,duduk atau berdiri selama awal persalinan terbukti lebih nyaman daripada berbaring
Ambulasi dikontraindikasikan sesuai dengan status ibu dan janin,apabila berbaring di tempat tidur ibu dianjurkan berbaring miring untuk membantu aliran uteroplasental dan aliran darah ginjal optimal

Upaya dukungan
Perawatan untuk ibu bersalin dilakukan dengan :
•Membantu ibu berpartisipasi sejauh yang diinginkan dalam melahirkan anaknya
•Memenuhi harapan ibu akan hasil skhir persalinannya
•Membantu ibu menghemat tenaganya
•Membantu mengendalikan rasa nyerinya
Suami / Pasangan selama proses persalinan
Suami adalah pasangan istri yang mendukungnya dalam proses persalinan,peran suami sangat ideal sebagai pemimpin persalinan,diharapkan untuk membantu secara aktif dalam menghadapi persalinan
Banyak rumah sakit mendorong suami untuk hadir selama persalinan dan melahirkan karena peran suami sangat berarti bagi ibu yang akan bersalin
Dukungan orang tua selama proses persalinan
Adalah penting mendukung orang tua dan memperlakukan mereka dengan hormat terutama dalam situasi di mana mereka menggantikan suami sebagai pemimpin persalinan,mereka mungkin memiliki cara untuk meredakan nyeri berdasarkan pengalamannya
Saudara kandung bayi selama proses persalinan
Persiapan untuk menerima seorang anak baru akan membantu proses ikatan bathin,persiapan menghadapi persalinan ibu dan partisipasi anak di dalamnya dapat membantu anak yang lebih besar untuk menerima perubahan ini,usia dan tingkat perkembangan anak mempengaruhi respons mereka oleh karena itu persiapan harus memenuhi kebutuhan setiap anak

KALA II

Kala dua persalinan adalah dimana tahap janin dilahirkan,tahap ini dimulai dari dilatasi serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya bayi,tahap ini terdiri dari 2 atau 3 fase,fase-fase ini ditandai dengan perilaku verbal dan nonverbal,kondisi aktivitas uterus,keinginan untuk mengedan dan penurunan janin.
Fase pertama dimulai ketika ibu menyatakan ingin mengedan biasanya pada puncak kontraksi,ibu mengeluhkan peningkatan nyeri,tetapi diantara kontraksi akan tengan dan akan memejamkan mata
Fase kedua ibu semakin ingin mengedan dan sering kali mengubah posisinya untuk mencari posisi mengedan yang lebih nyaman,usaha mengedan akan lebih ritmik dan seringkali memberi tahu awal kontraksi dan semakin bersuara sewaktu mengedan
Fase ketiga bagian presentasi sudah berada di perineum dan usaha mengedan menjadi paling efektif untuk melahirkan
Pengkajian
Tanda obyektif yang pasti bahwa tahap kedua persalinan telah dimulai adalah melalui pemeriksaan dalam,tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua telah dimulai adalah :
•Muncul keringat yang tiba-tiba di atas bibir
•Adanya muntah
•Aliran darah meningkat
•Ekstremitas bergetar
•Semakin gelisah dan ada pernyataan saya tidak kuat
•Usaha mengedan yang semakin kuat
Tanda-tanda ini muncul saat serviks berdilatasi lengkap

Durasi tahap kedua

Kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam pada kehamilan pertama dan 1,5 jam pada kehamilan berikutnya dianggap abnormal dan harus melakukan kolaborasi,faktor lain yang harus dipertimbangkan adalah pola DJJ,penurunan presentasi,kualitas kontraksi uterus.
Masalah keperawatan
1.Nyeri yang berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum
2.Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan mengendalikan defekasi saat mengedan
3.Resiko tinggi cedera pada ibu yang berhubungan dengan posisi tungkai ibu pada penopang kaki tidak tepat
4.Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan pengarahan persalinan yang berlawanan dengan keinginan fisiologis ibu untuk mengedan

Rencana keperawatan
1.Dukung ibu untuk mengedan
2.Atur posisi dorsal untuk menurunkan tingkat leserasi perineum,ibu merasa nyaman karena telapak kaki menekan
3.Tingkatkan pengetahuan ibu tentang cara-cara mengedan yang benar

MEKANISME PERSALINAN
Bentuk dan diameter panggul wanita berebeda,bagian presentasi janin menempati jalan lahir dalam proporsi yang besar supaya dapat dilahirkan,janin harus beradaptasi dengan jalan lahir selama proses penurunan.Apabila diameter biparietal kepala melewati PAP berarti kepala telah menancap pada PAP ( enggaged ),segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks,dinding panggul atau dasar panggul dalam keadaan normal fleksi terjadi dengan diameter suboksipitobregmatika(9,5cm) dapat masuk kedalam pintu bawah panggul,supaya kepala janin bisa keluar maka kepala janin melakukan rotasi atau putaran paksi dalam,saat kepala janin mencapai perineum kepala akan depleksi kearah anterior,mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simpisis pubis,kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi pertama-tama oksiput kemudian wajah dan akhirnya dagu,setelah kepala lahir,bayi berputar,putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan kepala,kepala dipegang secara biparietal ditarik ke anterior untuk melahirkan bahu posterior dan ditarik kearah posterior untuk melahirkan bahu bahu anterior sampai bebas keluar dari introitus vagina,setelah bahu keluar,kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan bayi badan bayi dikeluarkan,kemudian lakukan penilaian APGAR SCORE dan penghisapan lendir,maka berakhirlah persalinan tahap kedua
Pengkajian pada bayi
Saat kepala bayi lahir cek adanya lilitan tali pusat atau komplikasi lainnya,perhatikan adanya distosia bahu
Masalah keperawatan pada bayi
1.Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b/d aspirasi cairan
2.Resiko tinggi cedera pada bayi b/d lahir terlalu cepat

Rencana keperawatan
1.Bebaskan jalan nafas,lakukan bonding attachment
2.Bantu persalinan kepala,lahirkan bahu dan tubuh bayi

KALA III

Tahap ketiga persalinan dimulai sejak bayi lahir sampai plasenta lahir,tujuan penanganan tahap ketiga persalinan adalah pelepasan dan ekspulsi plasenta segera yang dicapai dengan cara yang paling mudah dan paling aman,setelah bayi lahir dengan adanya kontraksi uterus yang kuat,sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta akan lepas dari perlekatannya,dalam keadaan normal lima sampai tujuh menit setelah kelahiran bayi plasenta akan lahir,pelepasan plasenta diindikasikan dengan tanda-tanda sebagai berikut :
1.Fundus yang berkontraksi kuat
2.Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bulat oval,sewaktu plasenta bergeser ke bawah segmen rahim
3.Darah yang berwarna gelap tiba-tiba keluar dari introitus
4.Tali pusat bertambah panjang dengan mendekati introitus
5.Vagina akan penuh oleh plasenta
Setelah dicek,plasenta sudah lepas dari perlekatannya,tangan kanan memegang tali pusat dan tangan kiri menekan fundus secara perlahan tali pusat ditarik kemudian tangan kiri menekan simpisisi pubis,plasenta dilahirkan tanpa ibu mengedan,setelah plasenta lahir periksa kotiledon dan selaputnya,ketika tahap ketiga selesai robekan diperbaiki atau jika ada luka episiotomi maka robekan tersebut dipebaiki dan setelah selesai vulva dibersihkan dengan perlahan-lahan dan pembalut dipasangkan
Keluarga pada tahap ketiga
Kebanyakan orang tua akan merasa senang jika dapat memegang,menggendong dan membersihkan bayi setelah lahir,tubuh ibu akan bersentuhan dengan tubuh bayi akan mempertahankan suhu tubuh bayi

Masalah ke[erawatan
1.Resiko tinggi infeksi b/d trauma jalan lahir
2.Resiko tinggi cedera b/d inversio uteri
3.Resiko tinggi kurangnya volume cairan b/d perdarahan
Rencana keperawatan
1.Pertahankan tehnik aseptik dan alat-alat steril
2.Lakukan massage fundus uteri,jika diperlukan beri uterotonika
3.Ukur darah yang hilang,beri uterotonika

Episiotomi
Episiotomi adalah insisi pada perineum untuk memperbesar mulut vagina,manfaat episiotomi :
1.mencegah robekan perineum,insisi yang bersih dan dilakukan pada posisi yang benar akan lebih cepat sembuh daripada robekan yang tidak teratur
2.Mengurangi regangan otot penyangga kandung kemih atau rektum yang terlalu kuat yang bisa menyebabkan inkontinensia urine atau prolaps vagina
3.Mengurangi tahap kedua yang mungkin penting bagi ibu
4.Memperbesar vagina jika diperlukan
Jenis episiotomi ditentukan berdasarkan tempat dan arah insisi
•Episiotomi garis medial palin sering dilakukan dan mudah diperbaiki dan biasanya nyeri yang timbul lebih ringan,kadang-kadang dapat terjadi perluasan melalui perluasan ke sfingter rectum
•Episiotomi mediolateral dilakukan pada persalinan dengan tindakan jika ada kemungkinan terjadi perluasan ke posterior,meskipun dengan demikian robekan derajat empat dapat dihindari,tetapi robekan derajat tiga dapat terjadi,selain itu jika dibandingkan dengan episiotomi medial,kehilangan darah akan lebih banyak dan perbaikan lebih sulit dan lebih nyeri

Laserasi
Laserasi perineum biasanya terjadi sewaktu kepala janin dilahirkan,luas robekan didefinisikan berdasarkan kedalaman robekan :
1.Derajat pertama ,robekan mencapai kulit dan jaringan penunjang superfisial sampai ke otot
2.Derajat dua,robekan mencapai otot-otot perineum
3.Derajat tiga,robekan berlanjut ke otot sfingter ani
4.Derajat empat,robekan mencapai dinding rektum anterior
Laserasui vagina sering menyertai robekan perineum,robekan vagina cenderung mencapai dinding lateral dan jika cukup dalam dapat mencapai levator ani
Cedera serviks dapat terjadi jika serviks beretraksi melalui kepala janin yang keluar,laserasi yang luas dapat terjadi pada usaha yang tergesa-gesa untuk memperluas pembukaan serviks.

KALA IV
Tahap ke empat persalinan ( tahap pemulihan ) merupakan periode yang kritis untuk ibu dan bayi yang baru lahir,selama 2 jam pertama setelah melahirkan,organ-organ ibu mengalami penyesuaian terhadap keadaan sebelum hamil dan sistem tubuh mulai stabil

Pengkajian
Pengkajian dimulai dengan meninjau kembali catatan prenatal dan persalinan,hal yang paling penting adalah keadaan-keadaan yang dapat menyebabkan predisposisi perdarahan pada ibu,misalnya :
•Persalinan yang cepat
•Bayi yang bnesar
•Grande multipara
•Persalinan dengan induksi
Faktor-faktor ini merupakan bahaya yang mungkin terjadi pada persalinan tahap keempat
Selama jam pertama dalam ruang pemulihan perlu dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering,semua faktor kecuali suhu tubuh diperiksa setiap 15 menit selama 1 jam,setelah pemeriksaan setiap 15 menit yang keempat,jika semua parameter stabil dalam batas-batas normal,pemeriksaan diulang lagi sebanyak 2 kali setiap 30 menit

Masalah keperawatan
1.Resti kurangnya volume cairan b/d relaksasi uterus setelah persalinan
2.Retensi urine b/d dampak persalinan pada sensasi berkemih
3.Nyeri b/d gangguan integritas kulit akibat persalinan
4.Resti cedera ibu b/d ambulasi dini

Rencana keperawatan
1.Kaji kontraksi uterus,palpasi uterus,cegah perdarahan,kaji jumlah perdarahan
2.Cegah distensi kandung kemih,palpasi kandung kemih,support untuk miksi secara alami,bila gagal lakukan kateterisasi
3.Kaji tingkat nyeri,anjurkan untuk relaksasi,beri analgetika
4.Pertahankan keamanan,yakinkan kondisi ibu stabil saat akan ambulasi dini

Mencegah perdarahan
Perdarahan pasca partum dianggap terjadi jika kehilangan darah mencapai 500 ml atau lebih dalam 24 jam pertama setelah melahirkan,tanda-tanda vital harus diperiksa,dicatat dan harus dalam batas normal,uterus harus sering dipalpasi untuk memastikan uterus tidak berisi darah,pemberian uterotonika dan melakukan masage uterus bisa meningkatkan kontraksi uterus sehingga perdarahan bisa diatasi


Mencegah distensi kandung kemih
Distensi kandung kemih bisa terjadi pada atonia uteri,kandung kemih yang penuh akan menekan uterus ke atas dan kesebelah garis kanan bawah ,posisi ini akan menyebabkan uterus relaksasi akibatnya terjadi perdarahan,dorong ibu untuk berkemih spontan

Menjaga keamanan
Ibu dibiarkan beristirahat dengan nyaman ditempat tidur,perlu banyak istirahat agar sistem tubuhnya dapat beradaptasi kembali terhadap perubahan volume cairan,pada waktu akan melakukan ambulasi dapat dilakukan dalam 2 jam pertama atau tergantung pada tekanan darah,jumlah kehilangan darah jenis dan jumlah obat anestesi dan analgesia yang diberikan selama persalinan kelahiran, tingkat nyeri yang jelas terlihat waktu ibu bergerak.

Mempertahankan kenyamanan
Kontraksi uterus dapat menimbulkan tingkat kenyamanan dan rasa tidak enak yang dikenal sebagai nyeri pasca melahirkan (afterpain)
Selama 2 jam pertama setelah melahirkan kontraksi uterus menjadi teratur dan kuat,untuk membantu memberi rasa tidak nyaman, melakukan hal-hal berikut :
1.Menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan
2.Menolong ibu mempertahankan kandung kemih kosong
3.Menempatkan selimut hangat di atas perut ibu
4.Memberi analgesik
5.Anjurkan latihan relaksasi dan pernafasan

Menjaga kebersihan
Perawatan perineum akan menambah kenyamanan dan keamanan ibu ( pencegahan infeksi ),dianjurkan untuk mengganti pembalut setiap kali ke kamar mandi

Mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi
Pembatasan asupan cairan dan nutrisi serta kehilangan cairan ( darah,keringat dan muntah ) selama proses persalinan dapat membuat tiba-tiba ingin segera makan dan minum setelah melahirkan,jenis makanan dan cairan yang diberikan tergantung pada beberapa faktor ,seperti jenis anestesi yang diberikan,jumlah perdarahan yang hilang waktu melahirkan.